Заявление

Я, ________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы родственного ухода» по обучению и уходу за моим родственником_______________________________________

__________________________________________________________________,

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).

«__»___________20__г.                            _______________(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных.

______________                      ________________                   ________________

^{(подпись)                                              (фамилия, инициалы)                                (дата)}

Принял

«__»__________20__г.                       Специалист  ____________       _________

                                                                                              ^{(фамилия, инициалы)       (подпись)}

Скачать файлы

Заявление

14 Кб