ОБУСО «Комплексный центр социального
обслуживания населения города Железногорска
Курской области»
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_______________, ____________________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
____________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________,
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от ___________________________ _______________
ФИО представителя,наименование государственного органа,органа
местногосамоуправления,представляющих интересы гражданина
____________________________________________________________
реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя
____________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность
____________________________________________
представителя, адрес места жительства
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в стационарной форме, оказываемые
______________________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:______________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги ________________________________________________
___________________________________ и периодичность их представления)
___________________________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ___________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
___________________________________________________________________________________
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг :_______________________________________________________________________
_______________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в реестр получателей социальных услуг: ______________ (согласен/не согласен)
_______________ (__________________) "_____" _________________20___г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
