Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2015 г. № 216н
Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
1. Выдано
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства (места пребывания)
7. Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.
|
Председатель
врачебной комиссии:
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
М.П.
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2015 г. № 216н
Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
1. Выдано
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства (места пребывания)
7. Заключение:______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
|
Председатель
врачебной комиссии:
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
М.П.
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 апреля 2015 г. № 216н
Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
1. Выдано
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства (места пребывания)
7. Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.
|
Председатель
врачебной комиссии:
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
М.П.
