«Приложение № 3
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального обслуживания
Акт
обследования на предмет признания гражданина нуждающимся
в предоставлении социальных услуг
________________________район/город «_____»_______________20___г.
1.Ф.И.О.гражданина______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения______________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность________________ Серия __________ №___________,
кем и когда выдан_________________________________________________________________
4.Адрес проживания_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Последнее место работы, должность _____________________________________________
6. Наличие судимости______________________________________________________________
7. Характеристика поведения в быту_________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Характеристика жилищно-бытовых условий (вид жилья, размер жилой площади, наличие
коммунальных удобств, состояние жилья и др.)________________________________________
_________________________________________________________________________________
10. Ответственный квартиросъемщик (владелец жилья)_________________________________
_________________________________________________________________________________
11. Иные лица, зарегистрированные по указанному адресу_______________________________
_________________________________________________________________________________
Акт составил _________________(__________________________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. и должность сотрудника)
« ___ » _______ 20 ____ г. __________________________ (_____________________________)
(подпись руководителя) (Ф.И.О.)
М.П.
С Актом ознакомлен «___»____________20___г. ________________ (____________________)
(подпись гражданина) ( Ф.И.О.)
